ملف الزبون

نموذج التعرف على الزبون

 للتعبئة من قبل الزبون

الاسم الكامل *:
الجنس *:	ذكر أنثى
يرجى الاختيار من القائمة التالية:	عزباء / أعزب متزوجة / متزوج مطلقة / مطلق أرملة / أرمل
ما هي حالتك الحالية؟ - يمكنك اختيار أكثر من حالة واحدة *:	أنا حامل أنا وضعت للتو أنا أرضع طفلي لا شيء مما بالأعلى
العمر *:
ما طبيعة عملك؟:
عنوان البريد الالكتروني *:
رقم الهاتف *:
العنوان *:
أكتب عنوانك بالحروف اللاتينية *:
المدينة / القرية *:
الولاية *:	1 ولاية أدرار 2 ولاية الشلف 3 ولاية الأغواط 4 ولاية أم البواقي 5 ولاية باتنة 6 ولاية بجاية 7 ولاية بسكرة 8 ولاية بشار 9 ولاية البليدة 10 ولاية البويرة 11 ولاية تمنراست 12 ولاية تبسة 13 ولاية تلمسان 14 ولاية تيارت 15 ولاية تيزي وزو 16 ولاية الجزائر 17 ولاية الجلفة 18 ولاية جيجل 19 ولاية سطيف 20 ولاية سعيدة 21 ولاية سكيكدة 22 ولاية سيدي بلعباس 23 ولاية عنابة 24 ولاية قالمة 25 ولاية قسنطينة 26 ولاية المدية 27 ولاية مستغانم 28 ولاية المسيلة 29 ولاية معسكر 30 ولاية ورقلة 31 ولاية وهران 32 ولاية البيض 33 ولاية اليزي 34 ولاية برج بوعريريج 35 ولاية بومرداس 36 ولاية الطارف 37 ولاية تندوف 38 ولاية تسمسيلت 39 ولاية الوادي 40 ولاية خنشلة 41 ولاية سوق أهراس 42 ولاية تيبازة 43 ولاية ميلة 44 ولاية عين الدفلى 45 ولاية النعامة 46 ولاية عين تموشنت 47 ولاية غرداية 48 ولاية غليزان
الرمز البريدي *:
ما هو وزنك الحالي؟ *:
ما الوزن الذي ترغب/ترغبين في الوصول إليه؟ *:
هل أنت مصاب/مصابة بإرتفاع ضغط الدم؟ *:	نعم لا
هل أنت مصاب/مصابة بالسكري؟ *:	نعم لا
إذا كنت مصابًا/مصابة بالسكري ، فإلى أي درجة؟:	درجة 1 درجة 2 درجة 3
هل لديك أي ظروف صحية أخرى؟:	نعم لا
إذا كانت إجابتك هي نعم ، قم/قومي بإعطاء مزيد من التفاصيل:
جميع الأدوية التي تستخدمها / تستخدمينها الآن:
يرجى تحميل صورتك الشخصية بحجم جواز السفر: